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【医生难言的事实】从“黄金大米”,看临床研究中的伦理问题

2015年12月17日来自:药物临床试验网 作者:梁虹 点击:
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       引子:2015年9月,美国《临床营养学杂志》对在中国合作“黄金大米”研究项目规范与合法性进行了详查。最终,决定撤销2012年发表在该杂志关于“黄金大米”的研究论文。这其中前因后果,有临床研究国际合作中纠结的现实问题,也有医生难言的事情,与各位分享一下。
 

 
  黄金大米(Golden rice)是一种转基因稻米实验品种,通过转基因技术将胡萝卜素转化酶系统转入大米胚乳,生长出黄色稻米——又称为“黄金大米”。食用该转基因“黄金大米”,可能有助于预防维生素A缺乏症(这是该研究课题的核心目标)。
 
  2008年,美国塔夫茨大学研究者汤光文等在湖南衡阳开展了“黄金大米”营养学试验。在伦理审查不合规、未获得知情同意情况下,让25名儿童食用了“黄金大米”。研究结果发表在2012年《临床营养学杂志》上,随后经国际环保组织披露引起舆论哗然。2014年10月17日,在“全球转基因农作物发展现状与展望未来国际研讨会”新闻发布会上,黄金大米项目负责人Dubock博士表示在中国开展的试验“没有任何问题”。“黄金大米”项目再次引发了广泛讨论和关注。
 
  各界争议焦点除了伦理不规范,还包括为何选择中国儿童进行人体试验。首先,学术界认为,维生素A缺乏症仅出现在发展中国家,美国患儿少。在中国偏远山区和经济欠发达地区容易找到患儿或缺乏维生素A的儿童。与非洲相比,中国具有良好的研究条件,加之核心研究人员之一是华人,与中国合作相对方便。国内舆论的观点是,由于不完善的医疗和公共卫生保健体系,在中国开展临床研究更容易获得当地政府批准,更容易招募受试者。此外,一些客观原因,譬如合作者伦理意识淡薄、伦理审查制度流于形式等。或许“黄金大米”项目的试验设计、数据可信度和科学结论不存在问题,但是,杂志最终撤稿的核心原因是研究过程违背了伦理规则。
 
  对事件的反思,让我们重新梳理在国际医学合作中的伦理问题——如何确保在不发达国家开展人体研究的伦理规范化。这也是今年2015国际医学研究伦理学—PRIM&R伦理年会的核心主旨演讲内容。
 

 
  80%世界人口生活在发展中国家,这些地区公共卫生与医疗水平,以及医学研究受到人员和资金短缺、基础设施匮乏制约,疾病的治疗和预防基本需求尚未得到保障。因此,发展中国家亟需通过临床研究来降低医疗费用,新药和疫苗研发通常会得到政府优先支持。许多由发达国家研究机构资助的临床研究对当地疾病防治也做出了积极贡献。例如:疟疾、黄热病的临床研究项目等。
 

(来源:Boghuma Kabisen Titanji: Myth and Reality-An Insider's Perspective on the Ethics of Healthcare Research in Developing Countries,2015 PRIM&R AER conference)
 
  除了跨国制药公司和WHO等机构外,一些研究项目是由发达国家政府或非营利性机构提供资金支持的。部分项目侧重从当地医疗需求出发,但大部分项目则出于学术或产品商业化目的。WHO一项报告曾指出,每年全球临床研究资金投入中,只有10%用于解决占世界90%的发展中国家人口医疗和健康问题。发达与不发达国家经济实力和研究资源的不对称增加了不发达国家在参与医学研究项目中受到不公正利用的可能性。
 
  随着发达国家的伦理审查制度日趋严格,这一问题更加凸出。如何避免国际合作中利用那些正在饱受疾病和贫穷困扰的国家受试者,首先应当分析不发达国家在参与医学研究时,需要面对和解决的医学伦理问题。
 

 
  近年来,全球化临床研究项目数量不断增加,以发达国家申办方资助项目居多。发展中国家当地科研机构由于经费不足、伦理审查能力弱,忽视对弱势群体的保护,造成不规范的临床试验项目屡见不鲜。
 

 
  根据政府监管人体研究的伦理规范要求,需要将研究项目以受试者能够理解的形式告知,并考虑当地文化背景,让参与者自由选择是否参与。这是知情同意的核心。然而,在许多不发达国家开展研究项目时,让没有受过良好教育的受试者签署篇幅冗长、晦涩难懂的知情同意书,此时的知情同意形同虚设。
 
  由于不发达国家的卫生保健系统和经济现状,在某些情况下,参与临床研究可能获得更好的医疗服务,甚至是患者获得治疗或救助的唯一方式。因此,很难评估受试者知情同意是否真实自愿。
 
  知情同意还需要考虑当地社会的特殊文化背景。如在中国的疾病诊疗过程中,医生会将肿瘤等恶性疾病诊断结果告知患者家属,而不是患者本人。在这种情况下,临床研究伦理规范中,真正知情与临床治疗规范是相互冲突。在其他环境中,医生会对患者治疗方案提出指导意见,但不能明确最佳治疗是什么。在这种情况下,无法在知情过程中告知患者,各种可能的治疗方案哪一种选择是最佳。
 

 
  这是一个有争议的问题。在不发达国家中开展临床研究时,对照组患者的临床治疗,是采用发达国家患者享有的治疗标准,还是替代方案?  还是是当地医疗机构的治疗标准。因此,有必要对临床研究中,两种治疗标准的潜在风险与获益进行评估。建立一个既不影响试验结果,又保障受试者最大权益的伦理和临床治疗标准。
 

 
  当临床试验结束后,新的、更有效疗法问世时,那些为临床研究作出贡献的患者却没钱购买或购买不到那些新药或最佳治疗方案,这种情况是否公平?事实上,这一现象在不发达国家中始终存在(包括中国)。站在研究者、申办方和伦理审查委员会的角度,应当做哪些努力?这也是争议未决的问题。例如:国际制药企业在中国开展多中心临床研究验证试验性药物,并非以中国患者为主,而是全球化临床研究项目。患者如何参与?如何更多、更好地获益?甚至能否与发达国家的患者同时获得批准上市新药更好的治疗,这些都是亟待解决的现实问题。
 

 
  建立临床试验伦理审查制度的核心是保护受试者权益,依照伦理规准开展医学研究。在部分不发达国家中,伦理审查的目标未能充分体现出来,其原因包括:缺乏专业人员、没有伦理审查规范教育培训体系,甚至某些行政管理机制造成了伦理审查缺乏应有的独立性。
 
  因此,医学科学的发展与创新,离不开规范伦理的人体试验。越来越多的国际研究合作,将医学研究伦理共识推向了各界核心关注焦点。发生在中国的“黄金大米”事件,能否改变我国现行的医学研究伦理规则,这既是契机,也是难言的事实。
 
未完待续,敬请关注下篇:不发达国家如何参与临床研究国际合作(二)
 
(责任编辑:DRUGGCP.NET)
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